Smear testi sonucu anormalliğine yaklaşım

Smear testi sonucu ASCUS olduğunda doğru tedavi yaklaşımı ne olmalıdır ?

Smear testi sonucunda ASCUS varlığında iki farklı yaklaşım mevcuttur ve her iki yöntemde doğrudur.  Birinci yöntem (tercih edilmesi gereken yöntem) hastaya HPV tarama testi yapılmasıdır. Eğer HPV testi negatif çıkar ise, bir sonraki smear testi ve HPV testi 3 yıl sonra yapılmalıdır. HPV pozitif olan olgulara ise kolposkopi adı verilen yöntem ile inceleme yapmak gerekir. İkinci yöntem ise hastadan 1 yıl sonra tekrar smear testi sonucu istenmesidir. Burada çıkacak olan sonuca göre kolposkopi yapılıp yapılmayacağına veya kolposkopiye gerek olup olmadığına karar verilmesidir. Çok endişeli hastalarda veya HPV testini maddi ve diğer nedenler ile yaptıramayacak olan hastalara, direk kolposkopik inceleme de yapılabilir.

Smear testi sonucu LGSIL (LSIL) veya HGSIL (HSIL) olduğunda doğru tedavi yaklaşımı ne olmalıdır ?

Smear testiniz sonucunda  LGSIL veya HGSIL varlığında ise, her hangi bir lezyonun var olup olmadığının anlaşılması ve var ise lezyonun doğru tanımlanması için doğru yerden parça alınması için direk olarak kolposkopi yapılması gerekir. Smear testi sonucunda HGSIL saptanan hastalara direk olarak rahim ağzının bir kısmının çıkarılma işlemi yapılması gerektiğini ve kolposkopi basamağının atlanabileceğini savunan yazarlarda vardır. Bu yaklaşım da doğru olmakla beraber; aşağıda bahsi geçen dezavantajları da beraberinde getirmektedir.

Niçin kolposkopi yapılmalıdır?

Smear testi sitoloji adı verilen bir yöntemdir ve kesin tanı anlamına gelmez. Örneğin LGSIL tespit edilen kişilerin %20-30’unda hiçbir anormalliğin gerçekte olmaması veya HGSIL tespit edilen hastaların %10-20’sinde sadece CIN1 varlığı, sitolojik tarama yöntemi olan pap-smear testi sonucu tanıda yetersiz kaldığını göstermektedir. Sadece smear testi sonucuna bakılarak tüm hastalara tedavi uygulayacak olunursa, LGSIL tespit edilen ve gerçekte hastalığı olmayan %20-30 hasta lüzumsuz yere tedavi olacaktır. Benzer şekilde HGSIL tespit edilen ve gerçekte de sadece CIN1 lezyonu olan %10-20 hastada lüzümsuz yere tedaviye alınmış olacatır çünkü CIN1 lezyonunun 2 yıl içerisinde kendi kendine kaybolma oranı %60’dır.

Sonuç olarak smear testi sonucunda sitolojik anormalliği olan hastalarda doku tanısı (histolojik inceleme) gereklidir.

Bu doku tanısının alınması için biyopsi (parça alma) işlemi yapılmalıdır. Nihai karar ve tedavi şeklinin belirlenmesinde de önemli olan histolojik olarak konulan doku tanısıdır. Biyopsi işleminde de en önemli husus doğru yerden biyopsi alınmasıdır. Doğru yerden biyopsi alınması için hastalar kolposkopi denilen işleme yönlendirilmelidirler. Ayrıca kolposkopi işlemi esnasında lezyonun büyüklüğü ve rahim ağzından içeri, rahim boynuna girip girmediği de belirlenir.

Bu nokta, biyopsi sonucunda yüksek dereceli lezyon saptandığında rahim ağzını çıkarma işlemlerinden hangisi ile en iyi tedavi olabileceği konusunda fikir vermektedir.  HGSIL varlığında önce kolposkopi yapılmasının bir nedeni de, kolposkopinin bu belirleyici özelliğidir.

Kolposkopik biyopsi ile CIN 2-3 teşhis edilen hastalarda Konizasyon/LEEP/LETZ tedavisi:

Biyopsi ile yüksek dereceli lezyon saptandığında, bu lezyonların kendi kendine gerileme ihtimali az olduğu için, tedavi edilmeleri gerekir. Bu tip lezyonların henüz bir medikal (ilaç) tedavisi yoktur. CIN lezyonunun olduğu alan cerrahi tedavi yöntemlerinden en sık olarak “soğuk konizasyon” ve “LEEP eksizyonu” yöntemleri ile çıkarılmaktadır. Soğuk konizasyon işlemi bistüri ile uygulanmaktadır. LETZ veya LOOP eksizyonu olarak da bilinen LEEP eksizyonu yönteminde doku ısı enerjisi kullanılarak kesilmektedir. Kolposkopik muayenede rahim ağzından rahim boynu içerisine giden lezyon tespit edildiğinde soğuk konizasyon işlemi tercih edilmelidir çünkü bu yöntem ile rahim boynununda bir kısmı çıkarılmaktadır. Böylece rahim boynu içerisine giden hastalığın tamamı çıkarılmakta ve hastanın tam iyileşmesi sağlanmaktadır. Ancak Leep işlemi yapıldığında, rahim boynu veya rahim kanalına giden hastalık çıkarılamamaktadır ve bu durumda da yapılan tedavi yetersiz kalabilmektedir.

Kolposkopik muayenede rahim ağzının dış kısmında sadece hastalık saptanan vakalara LEEP yöntemi güvenle uygulanabilir. Böylece rahimin dış kısmında olan hastalık rahim derinliklerine girilmeden tedavi edilmiş olur.

Konizasyon/LEEP işlemi sonrasında tekrarlama olur mu ? takip gerekli mi?

Yapılan işlem hangi tip olursa olsun, hastalığın/lezyonun tekrarlama riski açısından en önemli nokta işlemde çıkarılan rahim ağzı dokusunun taşıdığı lezyonun derecesi, eşlik eden kanserin var olup olmaması ve çıkarılmış olan parçanın cerrahi sınırlarında hastalığın olup olmamasıdır. Konizasyon ve LEEP işlemleri kısa süren cerrahi işlemler olmakla beraber, özenle yapılmalıdırlar. Rahim ağzı kanserinin öncü lezyonlarının tekrarlama riskini belirleyen en önemli faktör cerrahi sınırlarda hastalığın bulunup bulunmamasıdır. Patoloji raporlarında da cerrahi sınırların hem dış yüzde hemde rahim boynuna veya kanalına uzanan bölümünde durumları belirtilmelidir.

Cerrahi sınırlarda lezyon olsun veya olmasın tüm bu lezyonlar, değişen oranlarda tekrarlama riski taşırlar. Cerrahi sınır negatif olan vakalara tekrarlama riski %1’lere kadar düşerlerken, cerrahi sınır pozitif olan vakalarda %8-10’a kadar çıkar. Konizasyon/LEEP işlemi sonrasında cerrahi sınırda lezyon pozitif olması hastada lezyonun kesin tekrarlayacağı anlamına gelmez çünkü her iki işlemin sonunda rahim ağzının kalan kısmına koterizasyon denilen yakma işlemi uygulanmaktadır. Bu işlem 1-3mm’ye kadar dokuyu yok etmektedir. Konizasyon/LEEP işlemi sonunda yapılan koterizasyonun, cerrahi sınırlarda lezyon olan hastalarda bile, tekrarlama oranında azalmaya faydası olduğu düşünülmektedir.

Konizasyon/LEEP işlemi sonrasında takip tüm hastalara gerekli bir işlemdir. Takipte ilk smear testi, konizasyon veya leep işleminden 6 ay sonra yapılmalıdır. Rahim ağzında iyileşme süreci devam ettiği için, 6 aydan daha erken smear testi yapmak gereksiz bir işlemdir.

Smearde HGSIL veya LGSIL saptanan hastalarda rahim alınması ameliyatı (histerektomi) çözüm olarak uygulanabilir mi?

Bu tip hastalara kolposkopi yapılıp veya yapılmadan direk olarak rahim alınması kesinlikle çok riskli bir yaklaşımdır. Çünkü smearde HGSIL varlığında % 3-8, LGSIL varlığında %0,1-0,6 oranlarında rahim ağzı kanseri bulunma riski vardır. Operasyon sonrasına kanser saptanan hastalar, ilk oldukları rahim alınması ameliyatını kanser ameliyatı şeklinde değil; iyi huylu hastalıkların tedavisinde olduğu gibi olmuş olacaklardır ve bu durum da eksik cerrahi tedavi söz konusu olacaktır. Dolayısıyla hastanın ikinci bir kansere yönelik ameliyat olması sonradan söz konusu olacaktır.

Konizasyon/LEEP işlemi sonrasında cerrahi sınırda lezyon saptanmış olan hastalarda, veya bu işlemler sonrasında başka patolojiler olan vakalarda (örneğin myom) rahim alınması ameliyatı düşünülebilir. Hasta rahiminin alınmasını (histerektomi) istese bile, ideal yaklaşım, ilk etapta Konizasyon/LEEP işlemini yapmak ve buradan çıkan sonuca göre karar vermektir.

Hamilelikte smear testi taraması yapılmalı mıdır?

Rahim ağzı kanserlerinin %25’i 40 yaşın altındaki kadınlarda, dolayısıyla doğurganlık çağındaki kadınlarda görülmektedir. Ayrıca tüm jinekolojik kanserler içerisinde en sık gebelikte görüleni gene rahim ağzı (serviks) kanseridir. Ayrıca ülkemizde kadınların düzenli jinekolojik kontrollere gitme oranının düşük olmasını da göz önüne alırsak; hamilelik rahim ağzı kanserinin taraması için iyi bir fırsattır.  Son bir yıl içerisinde smear taraması yapılmamış olan gebelere smear testi yapılması, gebelikte yapılan gebeliğe özgü testlerin bir parçası olarak görülmelidir. Gebelikte smear testi özellikle ilk üç ay içerisinde yapılması tercih edilmelidir. Çünkü gebeliğe bağlı hormonal değişimlerden dolayı daha sonra alınacak olan smear testinin tarama gücü düşük olmaktadır. Fakat bazı durumlarda smear testi daha fazla sıklıkla tekrarlanması gereklidir.

Hamilelikte smear testi anormal olduğunda (ASCUS, LGSIL veHGSIL) yaklaşım nasıl olmalıdır?

Gebelikte smearde ASCUS saptanan hastaların taraması gebeliğin sonrasına güvenle bırakılabilir.

Gebelikte LGSIL ve HGSIL varlığında hastalara doğru yaklaşım kolposkopik muayenedir. Gebelik esnasında da kolposkopi güvenle yapılır ve gebeliğe zararı yoktur. Kolposkopi eşliğinde biyopsi işlemininde gebelik esnasında uygulanmasında bir sakınca yoktur. Ancak gebeliğe bağlı değişimlerde rahim ağzında olacağından, kolposkopiyi yapacak olan kişinin hem gebelikte olan normal kolposkopik değişimleri hem de rahim ağzında anormal olan değişimleri tanıyan ve bunları ayırt eden tecrübeli birisi olmalıdır. Bu tecrübe ve bilgi birikimi ile doğru yerden biyopsi alınacaktır ve hastaya doğru teşhis konacaktır. Gebelik esnasında kolposkopik muayene güvenli olması ile birlikte; gebelik esnasında rahim boynu veya kanalından parça almak için rahim kanalı küretajı kesinlikle uygulanmamalıdır.

Gebelikte düşük dereceli (LGSIL) veya yüksek dereceli (HGSIL) servikal lezyon saptanan hastalara yaklaşım nasıl olmalıdır?

Gebelik esnasında CIN3’ün kansere ilerleme oranı %1’dir. Bu nedenle gebelik esnasında biyopsi alınarak tanı konmuş olan gerek düşük dereceli (CIN1) gerekse yüksek dereceli (CIN 2-3) lezyonlara gebelikte müdahale edilmez. Tedavi doğumdan 6 hafta sonrasına bırakılır. Gebelik esnasına belli aralıklarla rahim ağzı kolposkopik olarak incelenmelidir. Ciddi değişimler varlığında tekrar biyopsi alınabilir. Doğru teşhisin önemi burada bir kez daha vurgulanmalıdır. Kliniğimizde gebelikte saptanan CIN3 olgularının takibi ve canlı, sağlıklı doğumla sonuçlanan bir çok gebelik vardır. Gebelikte CIN3 saptanması tek başına gebeliğin sonlandırılması için kürtaj yapılması endikasyonunu taşımamaktadır.

Gebelikte konizasyon işleminden kaçınmakta fayda vardır çünkü gebelik esnasında yapılan konizasyon işlemi çok kanamalı bir girişim haline dönebilir. Ancak, kolposkopik biyopsi ile alınan parçaların patolojik incelemesinde kanser varlığı ekarte edilemiyorsa, konizasyon işlemi gebelik esnasında yapılmalıdır.  İdeal dönem ilk 3 ayın sonudur.

Kolposkopi muayenesi ve smear testi sonucu hakkında randevu ve fiyat almak lütfen iletişim formumuzu buraya tıklayarak doldurun veya bizi arayın.

ataşehir