Rahim Ağzı Kanseri Nedir?

Rahim ağzını (serviks) döşeyen dokudan gelişen rahim ağzı kanseri aniden ortaya çıkmıyor. Normal rahim ağzı hücreleri yavaş yavaş prekanseröz, yani  kanser öncesi hücrelere dönüşüyor. Bu değişim süreci genellikle yıllarca sürüyor ama nadiren de bu süreç bir yıldan az olabiliyor.

Rahim ağzı kanseri sıklıkla orta yaş döneminde görülüyor. Rahim ağzı kanseri tanısı konmuş kadınların yarısı 35 ile 55 yaşları arasındalar. Tüm serviks kanserlerinin %25’i 40 yaş altındadır. Diğer bir deyişle doğurganlık döneminde de sık rastlanan bir kanser. Hatta gebelik esnasında tüm jinekolojik kanserler içerisinde en sık rastlananı, rahim ağzı kanseridir. 20 yaş altındaki kadınlarda nadiren ortaya çıkıyor. Rahim ağzı kanseri her ne kadar genç kadınlarda görülse de pek çok ileri yaştaki kadını da pençesi altına alabiliyor. Rahim ağzı kanseri tanısı konmuş kadınların yüzde 20’ sinden fazlasını 65 yaş üzeri oluşturuyor.

Tüm dünyada yılda 500,000 kadına rahim ağzı kanseri tanısı konmaktadır.

Tüm dünyadaki kadın kanserleri sıralamasında, serviks kanseri meme ve rektum kanserinden sonra 3. sırada gelmektedir. Dünyadaki serviks (rahim ağzı) kanseri görülme sıklığında olan artış göz önüne alındığında, 2050 yılında dünya çapında bir yılda yeni teşhis konan hasta sayısının bir milyonu geçmesi beklenmektedir. Diğer taraftan dünyada yılda 500,000 kadına yeni teşhis konulurken, gene her yıl tüm dünyada 270,00 kadın serviks kanserinden hayatını kaybetmektedir. İstatiski olarak bakıldığında her iki dakikada bir kadın dünyada rahim ağzı kanserinden ölmektedir. Bu ölümlerin %80’i gelişmekte olan ülkelerdedir.

2002 yılı istatistiklerine göre Türkiye, Amerika, Kanada, Avrupa ve Afrikada’da serviks kanserine yakalanan ve bu hastalıktan ölen hasta sayıları Tablo 1’de verilmiştir. Bu rakamlar tarama programlarının ve erken teşhisin önemini açık olarak göstermektedir. Ülkemizde de Sağlık Bakanlığı Kanserlerle Savaş Dairesi Başkanlığı’nın 8 ildeki verilerine göre serviks kanseri tüm kadın kanserleri içerisinde 9. sırada gelmektedir. Globocan’ın 2002 yılındaki çalışmasında ülkemizde serviks kanseri hastası 1364’tür ve aynı hastalıktan ölen hasta sayısı 726’dır (Tablo 1).

Serviks kanserlerinde human papillom virüsü (HPV) DNA pozitifliği oranı skuamöz hücreli tipinde %95-99 adenokarsinomların da ise %90 olarak bildirilmektedir. Bundan dolayı HPV virüsü enfeksiyonu, kansere gidişte tetiği çeken mekanizma olarak kabul edilmektedir. HPV virüsü ile karşılaşmış olmak serviks kanseri ve öncü lezyonlarının gelişiminde ilk basamağı oluşturan ve tetiği çeken mekanizma olarak kabul edilmektedir.

Rahim Ağzı Kanseri Belirtileri Nelerdir?

Rahim ağzı kanserlerinin öncü lezyonları ve erken evre kanserleri genellikle belirti ve bulgu vermiyor. Belirtiler sıklıkla kanser çevre dokulara yayıldığında başlıyor. Kanserin en sık belirtisini ise vajinal kanama oluşturuyor.

Beklenmeyen adet kanamasından farklı bir vajinal kanlı akıntı ilk belirti olabiliyor. Bu akıntı lekelenme tarzında veya hafif kanama şeklinde oluşabiliyor ve iki adet arasında görülebiliyor. Cinsel ilişki sonrası kanama olması da bu kanserin bir belirtisi olabilmekte.

Ayrıca adet kanamaları daha uzun ve şiddetli gelişebiliyor. Menopozda kanama ve fazla miktarda vajinal akıntı şeklinde de belirti verebiliyor. Muayene, cinsel ilişki veya vajinal duşun ardından kanama ve cinsel ilişki esnasında ağrı da serviks kanserine işaret edebiliyor.

Tüm bu belirti ve bulgular rahim ağzı kanseri dışındaki hastalıkarda, örneğin bir enfeksiyon durumunda da görülebiliyor. Ancak belirtileri göz ardı etmek ve olası bir kanserin ilerlemesine izin vermek tedavinin başarısını azaltacağı için yakınmaları olan her kadının mutlaka bir doktora başvurması gerekiyor.

Rahim Ağzı Kanseri Risk Faktörleri Nelerdir?

Serviks kanserine yakalanma riskini artıran çeşitli faktörler mevcut. Bu risk faktörlerinden herhangi birini taşımayan kadınlar da rahim ağzı kanserine yakalanıyor.

Risk faktörleri rahim ağzı kanseri olasılığını arttırsa da bu riskleri taşıyan pek çok kadında rahim ağzı kanseri gelişmiyor. Bir kadında rahim ağzı kanseri veya kanser öncüsü değişiklikler saptandığında bunun hangi risk faktörüne bağlı olduğunu söylemek mümkün değil.

Rahim ağzı kanseri için en önemli risk faktörü human papilloma virüsü (HPV) ile enfeksiyondur. Rahim ağzı kanserinin gelişmesi için HPV almış olmanın neredeyse şart olduğu düşünülüyor. Genital HPV’ler kadın ve erkek genital organları ile anal bölgede siğillere de neden olabilen tiplere sahipler. Bu HPV tipleri bir insandan diğerine oral ve anal seks de dahil olmak üzere deriden deriye cinsel temas sırasında geçiyor. HPV’nin bir çok alt tipi olup, siğillere neden olan tipleri ile kansere sebep olan tipleri farklı farklıdır. HPV enfeksiyonu ile karşılaşma riski kişinin cinsel partner sayısının artması ile beraber artmaktadır. HPV enfeksiyonunun riskini artıran diğer bir önemli hususda partnerinin cinsel partner sayısıdır.

Kansere sebep olan HPV tipleri taşıyan kadınların büyük çoğunluğunda serviks kanseri gelişmiyor.

İnfeksiyon genellikle kadının bağışıklık sistemi sayesinde tedavisiz geriliyor. Yüksek risk HPV tipleri E6 ve E7 denilen iki protein nedeniyle hücrenin tümör oluşumunu engelleyen mekanizmalarını bozarak kanser gelişimine zemin hazırlıyor.

Sigara içeren kadınlar içmeyenlere göre iki kat fazla risk altındalar. Sigara vücudun akciğer dışında da birçok dokusunu kansere yol açan kimyasal maddelere maruz tutuyor. HIV, AIDS hastalığına yol açan virüs. Bu virus vücudun bağışıklık sistemini zayıflattığı için HPV infeksiyonu riski artıyor. Bağışıklık sisteminin kanser hücrelerini tahrip edici ve kanseri büyüyüp yayılmasını yavaşlatıcı etkisi mevcuttur.

Bir başka risk faktörü olan klamidya da cinsel temasla bulaşan ve kadın genital sistemini infekte edebilen, nispeten sık görülen bir bakteri türünü oluşturuyor. Meyve ve sebzeden fakir  beslenme tarzı da serviks kanseri için risk oluşturuyor.

Uzun süreli doğum kontrol hapı kullanmak riski arttırıyor. Bir çalışmada 10 yıldan fazla kullanımda riskin 4 kat arttığı tespit edilmiş. Çok sayıda gebelik öyküsü olan kadınlarda serviks kanseri riski daha yüksek. Yapılan son çalışmalar, annesi veya kız kardeşlerinde serviks kanseri olan kadınlarda bu kanserin daha sık görülebildiğini tespit etmiş. Bazı araştırmalar bunun HPV infeksiyonu ile savaşımda problem olmasına yol açan kalıtsal bir bozukluğa bağlıyor.

Rahim Ağzı Kanserinin Erken Tanısı İçin Neler Yapabilirim?

Erken tanıda en önemli şey düzenli Pap-smear veya kısaca smear testi denilen jinekologlar tarafından alınan ve patologlar tarafından yapılan mikroskopik incelemenin düzenli yapılmasıdır.

Serviks kanserinin belirti ve  bulgularına dikkat etmek gecikmeyi engeller gibi düşünülse de, bu kanser türü erken dönemde belirti vermemekte olduğundan, bu düşünce yetersiz kalmaktadır. Erken teşhis genellikle başarı şansını artırıyor. Dünyada düzenli Pap-smear testi olmayan toplumların kadınlarda serviks kanserinden ölüm oranı çok daha yüksek.

Günümüzde rahim ağzı kanserinin erken tanısında yapılması gereken en önemli şey, tüm kadınların düzenli olarak taramadan geçmesidir. Her kadın cinsel ilişkiye başladıktan 3 yıl sonra PAP testi yaptırmalı. Ancak 21 yaşındaki bir kadın bu süreyi beklememeli. Test, normal PAP testi ile her yıl, sıvı bazlı test ile iki-üç yılda bir tekrarlanmalı. HIV enfeksiyonu, organ transplantasyonu, kemoterapi ve kronik steroid kullanımı gibi sebeplerle bağışıklık sistemi zayıflamış kadınlarda ise PAP testi yıllık olarak yapılmaya devam edilmelidir.

30 yaşın üzerindeki kadınlar için bir başka seçenek de her 3 yılda bir sıvı bazlı PAP testi ile ve/veya HPV DNA testi ile takip olmaları.

Pap testinizin doğruluğunu arttırmak için şunlara dikkat etmeniz gerekiyor: Randevunuzun adet kanaması dönemine rastlamamasına özen gösterin, test öncesindeki 48 saat boyunca vajinal duş almayın, bir gün evvel cinsel ilişkide bulunmayın, tampon, doğum kontrolü amaçlı vajinal köpük, jel ve krem, ya da herhangi bir vajinal ilaç kullanmayın.

Tanı Nasıl Konuluyor?

PAP testi bir tanı testi değil, sadece tarama testi.  Dolayısıyla sonuç anormal olduğunda kanser öncüsü bir değişiklik veya kanser olup olmadığını anlamak için ek testler (kolposkopi ve biyopsi, bazan endoservikal küretaj denilen rahim kanalı veya boynundan parça almak) gerekiyor. Ayrıca hastanın ve ailesinin tıbbi geçmişi, rahim ağzı kanserine ait belirtiler ve risk faktörleri soruluyor. Genel fizik muayene ve özellikle kanserin yayılıp yayılmadığını anlamak için lenf bezlerinin muayenesi yapılıyor.

PAP testinde anormal hücreler görüldüğünde ileri tanı koydurucu testler öneriliyor. Kolposkopi işleminde doktor servikse kolposkop (Fotoğraf 1)

denilen ve dürbün tarzında büyütücü mercekleri olan bir alet ile bakıyor. Serviksin yüzeyi yakın ve net olarak izlenebiliyor. Serviks üzerinde görülen anormal alanlardan biyopsi alınıyor. Doku örneği patolog tarafından mikroskop altında inceleniyor. Anormal bir bölgenin Kanser öncüsü lezyon olup olmadığı, kanser, veya normal olup olmadığı ancak biyopsi ile anlaşılabiliyor. Biyopsi işleminde de en önemli husus doğru yerden biyopsi alınmasıdır. Doğru yerden biyopsi alınması ancak kolposkopik muayene ile mümkündür. Burada en önemli nokta, kolposkopi işlemini yapacak olan hekimin kolposkopik muayene yöntemi hakkında bilgi birikimine ve tecrübeye sahip olmasıdır. Yanlış yerden alınacak olan bir biyopsinin hastanın sağlığı açısından faturası çok ağır olabilir. Kolposkopik muayene yöntemi jinekolojik onkologlar tarafından sık kullanılan bir yöntemdir. Kolposkopik muayene için doğru doktor seçimi önemlidir.

Rahim ağzı kanser öncesi lezyonların tanı ve tedavisinde kullanılan çeşitli biyopsi yöntemleri mevcut.

Bu yöntemlerden bazıları anormal dokunun tamamen çıkarılmasını sağlayarak servikal prekanserlerin veya erken servikal kanserin tedavisi için yeterli dahi olabiliyor.  Biyopsi sonucu anormal çıkan bazı hastalarda tümör boyutunu saptamak için, özellikle mikroskobik seviyede olan ufak tümörleri olan hastalarda, anormal doku LEEP (LETZ) veya soğuk bıçak (konizasyon) yöntemiyle kesilerek çıkarılabiliyor. Bu girişim bazen hem tanı hem de tedavi için yeterli olabilmekte ise de, bazı hastalarda tümörün boyutuna göre gerekli cerrahi tedavi şeklini belirlemek için gerekli oluyor.

Ayrıca,  kanser saptanan hastalarda tümörün yayılımını anlamak için sistoskopi ve genel anestezi altında muayene, görüntüleme yöntemleri, akciğer grafisi, bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans (MR), pozisyon emisyon tomografisi (PET/CT) ve İntravenoz urografi (IVP)’den yararlanılıyor. Bu yöntemlerden özellikle MR incelemesi ile rahim ağzı kanserinin tümör çapı, parametrium denilen çevre dokulara yayılım ve lenf düğümlerine yayılım hakkında çok önemli bilgiler edinilmektedir. PET/BT yöntemi ile tümörün rahim dışına yayılımı, özellikle 7mm çapının üzerindeki metastatik (yayılım) alanları tanınamabilmektedir.

Rahim ağzı kanserlerinin evreleri nelerdir ? Serviks Kanserinde en son evreleme nasıldır ?

Rahim ağzı (serviks) kanserinin evrelemesi klinik muayene ve görüntüleme yöntemleri ile yapılmaktadır. 2018 yılında değişen evreleme şu şekildedir:

Evre I: Kanser sadece rahim ağzında bulunmakta

IA: sadece mikroskobik olarak teşhis edilebilen kanser, derinliği en fazla 5mm

IA1: Rahim ağzı duvarı içine (derinine) yayılım <3mm

IA2: Rahim ağzı duvarı içine (derinine) yayılım 3-5mm

IB: Klinik olarak muayenede tanınabilecek olan boyutta olan kanser veya klinik olarak tanınamayan 5mm den fazla derinliğe geçen kanser

IB1: Rahim ağzı duvarı içine (derinine) yayılım >5mm ancak <2cm

IB2: Rahim ağzı duvarı içine (derinine) yayılım >2cm ancak < 4cm

IB3: Rahim ağzı duvarı içine (derinine) yayılım >4cm

 

Evre II: Tümör serviks dışına çıkmıştır ancak pelvis kemiklerine ulaşmaz veya alt 1/3 vajene uzanmaz

IIA: Vajen üst 1/3’e yayılım var ama parametriyuma yayılım yok

IIA1: Klinik olarak en büyük tümör çapı < 4cm

IIA2: Klinik olarak en büyük tümör çapı > 4cm

IIB: Parametriyuma yayılım var ancak bu yayılım kemik pelvik duvara uzanmaz

 

Evre III:  Tümör pelvik kemiklere ulaşmış ve/veya alt 1/3 vajene yayılmış veya böbrekte hidronefroz varlığı veya tümörün yayılımına bağlı çalışmayan böbrek varlığı veya pelvik ve/veya para-aortik lenf nodlarına yayılım

IIIA: vajen alt 1/3’e yayılım var ancak pelvik yan duvara ulaşmamış

IIIB: pelvik kemik yan duvara kadar yayılım varlığı veya çalışmayan böbrek veya hidronefroz varlığı

IIIC: pelvik ve/veya para-aortik lenf nodu yayılımı (tümör boyutuna bakılmaksızın)

IIIC1: sadece pelvik lenf düğümlerine yayılım

IIIC2: para-aortik lenf düğümlerine yayılım

 

Evre IV: Tümör pelvis dışına çıkmış veya idrar kesesine veya rektuma yayılmış.

IVA: Komşu organlara (idrar kesei veya rektuma) yayılım

IVB: Uzak organlara yayılım

 

Kimler rahim ağzı kanseri tedavisi nasıl olmalıdır?

Rahim ağzı kanserinin tedavisi bilgi ve tecrübe birikimi gerektiren ve birden fazla bölümü de ilgilendirebilen bir süreçtir. Kadın Hastalıkları ve Doğum eğitiminin üzerine bazı ülkelerde 2 yıl bazı ülkelerde ise 3 yıl süren eğitimden sonra kadın hastalıkları ve doğum uzmanları, jinekolojik onkoloji üst ihtisas diploması almaktalardır. Çünkü jinekolojik kanser cerrahisi için gerekli olan eğitimin normal ihtisas eğitimi esnasında verilmesi mümkün değildir. Ülkemizde de jinekolojik onkolojik cerrahi bir üst ihtisas alanıdır. Bu neden ile tedavi eden hekimin bu konuda yetkinliği ve tecrübesi dışında, jinekolojik onkoloji üst ihtisas diplomasına sahip olmalıdır. Bu eğitim alınmadan yapılacak olan cerrahi müdahaleler kötü sonuçların doğmasına ve hastaların hayatta kalım süresinde veya tümör tekrarlama sıklığında olumsuz sonuçlara neden olabilir.

Nasıl Tedavi Ediliyor?

Rahim ağzı kanserinin tedavi şeklini belirleyen en önemli unsuru kanserin evresi oluşturuyor. Ancak kanserin serviks içindeki yeri, kanserin hücresel tipi, (skuamoz veya adenokanser), hastanın yaşı, genel sağlık durumu ve çocuk isteğinin olup olmamasına göre de tedavi şekli değişebiliyor.

Tedavide uygulanan 3 temel yöntem cerrahi, radyasyon tedavisi ve kemoterapidir. Bazen iki ya da daha fazla sayıda metot bir arada kullanılıyor. Tedavide hedef tam iyileşme sağlamaktır.

Cerrahi tedavi halen erken evre serviks kanserinde önde gelen tedavi yöntemidir.

Genel olarak erken evre serviks kanserinin standart tedavisi, vajenin üst 1/3’ü ile birlikte rahimin parametrium denilen ve rahmi yerinde tutan yan bağları ile beraber çıkarılmasıdır. Aslında uygulanacak olan cerrahi tedavinin bu şekilde yapılmasının nedeni, rahim ağzı kanserinin yayılım şeklidir. Çünkü rahim ağzı kanserinin yayılımında iki önemli yol vardır; kanser ya direk yayılım ile rahimin etrafında bulunan ve parametrium denilen bağlara ya da lenf damarları üzerinden karnın alt bölgesinde olan ve pelvik alanda bulunan lenf düğümlerine yayılır. Bu nedenle cerrahi tedavi yapılırken, kanserin yayılım yeri olan bu oluşumların çıkarılmasına özen gösterilmeli. Karnın alt bölgesinde bulunan lenf düğümü bezelerinin alınması işlemine pelvik lenf adenektomi denmektedir. Bahsi geçen bu ameliyat jinekolojik onkologlar tarafından yapılmaktadır.

Rahim ağzı kanseri olan bir hasta ameliyat edilirken, çıkarılan etraf doku, yani parametriumlar ameliyat sonunda elde edilen ve patolojiye yollanacak olan dokuda çok bariz bir şekilde görülebilmektedir. İki numaralı fotoğrafta,

A belirtilen iyi huylu bir hastalık nedeni ile çıkarılmış olan bir rahim ile B ile belirtilen rahim kanseri nedeni ile ameliyat edilmiş iki hastanın ameliyat materyallerinin karşılaştırılması görülmektedir. Fotoğraflar arşiv materyalimdendir ve alıntı değildir. Rahimin bu şekilde etraf doku ile çıkarılmasına radikal histerektomi denmektedir. Ayrıca lenf düğümleri alındığında da ana damarların üzerinde bulunan lenf düğümlerinin tamamı çıkarılmalıdır. Böylece damarların tamamen çıplak kalması, 3A ve 3B numaralı fotoğraflarda olduğu gibi sağlanmalıdır.

Uterusun (rahimin) parametriumları (bağları) ile birlikte radikal olarak çıkarılması ilk olarak 100 yıl önce Avusturyalı jinekolog Ernst Wertheim tarafından tanımlanmıştır. Geçen zaman için de Meigs tarafındanda modifiye edildiğinden Wertheim-Meigs operasyonu olarak da literatürde yerini almıştır. İyi huylu nedenler ile rahim alınması ameliyatına basit histerektomi de denilirken, rahim ağzı kanseri nedeni ile yapılan ameliyata radikal histerektomi denmektedir. Radikal histerektominin de tip II ve tip III olmak üzere iki tipi vardır. Tip II ve III arasında olan ayrım, çıkarılacak olan rahim yan bağ dokusunun miktarına göredir. Tip II de çıkarılan doku miktarı kısıtlıyken, Tip III de yan bağ dokusunun yani parametriumun tamamı çıkarılmaktadır. Her iki ameliyat tipinde olan farklılıklar Fotoğraf 4’de gösterilmektedir.

Tümör çapının özellikle 2cm’den daha az olduğu olgularda tip II, tümör çapının 2cm’nin üstünde olduğu hastalara tip III şeklinde bir ameliyat yapılmalıdır.

Burada doğru hasta seçimi çok önemlidir.

Yapılan jinekolojik muayene ve manyetik rezonans (MR) incelemesinde tümörün çapı ve rahim ağzı dokusu dışına çıkıp çıkmadığının belirlenmesi çok büyük önem taşımaktadır. Tümör çapı 2cm’nin altında olan bir hastaya, normal bir rahim alınması ameliyatı yapılması yetersizken hastanın tümörünün tekrarlama riskini artar. Tip II şeklinde ameliyat yapmak en ideal yaklaşım olacaktır. Diğer taraftan tümör çapı 3,5cm olan hastaya da tip II radikal histerektomi yapmak da yetersiz bir tedavi olacaktır. Ameliyatını yapmış olduğum hastalar arasında rahim etraf dokularının tip II ve tip III şeklinde çıkarılması arasındaki görsel farklar; Fotoğraf 4’de görüşlerinize sunulmaktadır.

Tip II ve tip III arasındaki ayrımın bir önemi de ameliyat sonrası yaşanacak olan muhtemel riskler (komplikasyonlar) açısındandır.

İdrar kesesine ve kalın barsağın alt bölümü olan rektuma giden sinir lifleri rahim yan bağları içinden geçerek giderler. Tip III radikal histerektomi yapılan hastaların büyük bir bölümünde bu sinirler hasar görür. Hastaların ciddi bir oranında idrar kesesine ait fonksiyon bozuklukları, özellikle idrar yapamama veya idrar kesesini tam boşaltamama gibi sorunlar sık görülmektedir. Bu durum da hastanın ameliyat sonrası hayat kalitesini etkileyen önemli bir sorundur. Öte yandan tümör çapı 2cm altında olan hastalarda, tip II ameliyatın yapılması hastanın yaşam beklentisini olumsuz etkilemezken; bu hastalarda idrar kesesine ait olan sinirler zarar görmeyeceği için, idrar yapma ile ilgili problemler de yaşanmayacaktır. Yukarıda saydığım nedenlerden dolayı, tümör çapının ve hastanın durumunun değerlendirilmesi çok büyük önem taşımaktadır.

Son yıllarda, gerek tümör çapı küçük gerekse ve özellikle tümör çapı 2 cm’den büyük hastalarda sinir koruyucu radikal histerektomi ameliyatları ile de çok iyi sonuçlar alınabildiği gösterilmiştir.

Bu ameliyat tekniği sayesinde parametrium dokusunun tamamı çıkarılmıştır. Hastaların idrar kesesine giden sinirleri korunup, ameliyat sonrasında idrar kesesi ile ilgili sorunlar da yaşanmadığı gösterilmiştir. Ekteki videoda bahsi geçen şekilde ameliyatını yaptığımız bir hastanın 2017 yılında Viyana’da yapılan Avrupa Jinekolojik Onkoloji Kongresinde sunmuş olduğum filmi bulunmaktadır.

Erken evre hastalarda uygulanacak olan cerrahi tedavinin şeklini belirlemede en önemli nokta,

tedaviyi uygulayacak olan doktorun veya kliniğin cerrahi yöntem ile tecrübesidir. Çünkü açık cerrahiye alternatif olarak hem laparoskopik radikal histerektomi hem de robotik radikal histerektomi günümüzde uygulanabilmektedir. Açık cerrahiye alternatif olan yöntemlerin en büyük avantajı, büyük bir kesi yapılmadan hastanın ameliyatı gerçekleştirileceği için, ameliyat sonrası yaşanacak ağrı problemi ve ameliyat esnasında yaşanacak kan kaybı çok daha az olacaktır. Ayrıca hastanede kalış süresi çok daha kısa olacaktır. Burada önemli olan husus, açık cerrahide yapılacak olan ameliyat basamaklarının tamamının kapalı olarak da yapılması gerekliliğidir ve bundan ödün verilmemelidir. Diğer bir deyiş ile kapalı cerrahi yapılmasından dolayı hastalara daha az radikal cerrahi yapılmamalıdır. Her üç yöntemi de uygulayan bir hekim olarak, hasta ile tüm risk ve avantajların ameliyat öncesi görüşülmesi gerekliliği özellikle vurgulanması gerektiğini düşünmekteyim.

Cerrahi tedavinin mümkün olmadığı ileri evre hastalarda

veya cerrahi tedavinin diğer sağlık nedenleri ile uygulanamadığı erken evre hastalarda radyoterapi (ışın tedavisi) ve buna eş zamanlı olarak kemoterapi tedavisi uygulanmaktadır. Bu kombine tedavi yaklaşımında tümörün tamamen kaybolması hedeflenebilmektedir. Ancak bu hastalar için de hastanın değerlendirilmesi çok büyük önem taşımaktadır. Gerek MR yöntemi gerekse PET/CT ile hastalığın yaygınlığı doğru belirlenmelidir. Bu yöntemler ile sadece tümörün çapı değil, var ise lenf düğümü metastazlarının varlığı da ortaya çıkarılmalıdır.

Lokal ileri evre olarak adlandırılan tümörün servikste olduğu ancak tümör çapının çok büyük olduğu hastalar ile

uzak metastaz yapmamış olan ama serviksin dışına tümörün çıkmış olduğu hasta gruplarında, radyoterapi alanının doğru belirlenebilmesi için paraaortik bölge denilen alanlarda lenf nodu metastazı olup olmadığının bilinmesi önem taşımaktadır. Ayrıca pelvik bölgede olan lenf düğümü metastazlarının özellikle 2cm den büyük olanlarının radyoterapi öncesi cerrahi olarak çıkarılması, hastalığın gidiş hatını değiştirecek anlama sahiptir.

Bir diğer önemli noktada, gerek PET/CT gerekse MR yöntemleri ile para-aortik bölge değerlendirilmesinin yetersiz kaldığı gerçeğidir. Özellikle 7mm ve altı metastazları her iki yöntem de yakalayamamaktadır. Bu nedenle lokal ileri evre (evre IB3, evre II, evre III) serviks (rahim ağzı) kanserlerinde radyoterapi öncesi laparoskopik paraaortik lenf disseksiyonu veya robotik para-aortik lenf disseksiyonu yapılmalıdır. Tedavi alanının belirlenmesinde hem de pozitif lenf nodunun çıkarılmasının hastanın ömrüne olumlu etkisi olur. Biz de bu şekilde radyoterapi (ışın tedavisi) ve eş zamanlı kemoterapi öncesinde hastalarımıza robotik cerrahi uygulayarak yaptığımız değerlendirmede, hastalarımızın tedavi şeklinin %60 oranında ameliyat sonrası değiştiğini gördük.

Uluslararası rehberler hasta ve hekimlere tedavide yol göstermek amacı ile hazırlanmış olup, her yıl veya iki yılda bir yenilenmektedirler. Bu rehberlerden en çok kabul görenlerden biri de National Comprehensive Cancer Network rehberi olup hekimler için olan bölüme ve her hastalığa ait tavsiyelere https://www.nccn.org/ veya https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx adreslerinden ulaşılabilir.